身份证号 码

政 治

面 貌

入学前

户 口

□城镇 □农村

家庭人口数

家庭人均

年收入

高中

毕业学校

家 庭

类 型

□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □其他

家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

联系电话

座机（含区号）： 手机：

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

年收入（元）

健康

状况

联系电话

院（系）审核意见

该生系我院（系） 专业 年级 班学生，学号： 。

辅导员签字： 院（系）公章：

年 月 日

学校资助部门审

核意见

该生系我校在校学生，根据精准资助相关政策，请协助查询该生家庭建档立卡信息。

学生工作部（处）公章： 年 月 日

县（区）或乡

扶贫办

审核意见

经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子系统”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女。具体信息如下：

户 编 号： 建档立卡时间：

是否已脱贫: 脱 贫 时 间：

户主姓名： 身份证号：

学生姓名： 身份证号：

经 办 人签字： 经办人办公电话：

审核单位名称（加盖公章）：

年 月 日