身份

证号

户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍）

□城镇   □农村

家庭基本情况

家庭

情况

家庭人口数

家庭成员在学人数

户籍

地址

   省（自治区）      市       县（市、区）       镇（街道）      （门牌号）

邮政

编码

联系人

联系电话

家庭成员情况（直系亲属）

姓名

与学生

关系

年龄

工作（学习）单位

联系电话

从业

情况

文化程度

年收入（元）

健康

状况

特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生□是□否  2.最低生活保障家庭学生□是□否  3.特困供养学生□是□否

4.孤弃学生□是□否 5.烈士子女□是□否6.家庭经济困难残疾学生□是□否7.残疾人子女□是□否

8.困难职工家庭子女□是□否9.其他家庭经济困难情况□是□否

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况：                 。家庭遭受突发意外事件：                   。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                            。

家庭成员失业情况：                    。家庭欠债情况：                            。

其他情况：                                                              。

个人承诺

本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

手写签名：

年   月   日

本人是         同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。

学生家长或监护人手写签名：

年   月   日

认定结果

学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见：

组长签字：

年   月   日

学生就读学校院（系）认定工作组意见：

组长签字（加盖部门公章）：

年   月   日

学生就读学校认定领导小组意见：

负责人签字（加盖部门公章）：

年   月   日